鲅鱼圈打击医疗保险欺诈骗保专项行动投诉举报电话

2018-11-28 14:04:27

辽宁省人民政府办公厅关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的紧急通知

各市人民政府,省政府有关厅委、直属机构,各有关单位:

11月14日,中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市济华医院、沈阳友好肾病中医院骗取医保基金案件,性质恶劣,影响极坏,反映出我省在医保基金管理和医疗服务方面存在突出问题,必须举一反三、引以为戒,强化监管、堵塞漏洞,严格督查、严肃问责,坚决杜绝此类问题发生。为严厉打击欺诈骗保,规范医疗服务行为,维护医保基金安全,省政府决定,立即在全省开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动,现就有关事宜通知如下:

一、 工作任务

坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者,严格医保基金管理,堵塞监管漏洞。利用1个半月的时间,集中对全省定点医疗机构开展专项行动,形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势,规范医疗服务行为,切实维护医保基金安全,维护人民群众的切身利益。

二、检查范围和内容

对全省城镇医保和新农合全部定点医疗机构医疗服务行为和医保基金支付使用开展检查,特别是对以往有违法违规行为的医疗机构。
检查内容重点是骗取、套取医保基金的行为。

包括:

(一)通过虚假宣传、诱导参保人员住院等行为;

(二)留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;

(三)人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;

(四)协助参保人员开具药品用于变现;

(五)虚记、多记药品、耗材、诊疗项目等行为;

(六)串换药品、器械、诊疗项目等行为;

(七)分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

(八)不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;

(九)医疗服务行为和医保基金支付使用存在的问题和漏洞。

三、工作步骤

(一)全面排查阶段(11月15日—11月20日)。运用医保数据分析、智能监控、群众举报、明察暗访等手段,对定点医疗服务机构医保(新农合)基金的支付使用情况进行深入分析,掌握疑点信息,锁定检查对象。

(二)集中检查阶段(11月21 12月20日)。结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索,彻查定点医疗机构在医疗服务过程中违法违纪行为,特别是将有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为列为打击重点,集中检查,不留死角

(三)依法处理阶段(12月21日—12月25日)。对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。

对违反医保服务协议的,严格按协议违规条款处理,对医疗机构主要负责人和违规参保人员进行约谈训诫教育;

对违法医疗机构依法给予行政处罚,解除服务协议;

对违法个人勒令退回骗取的医保基金,并处以罚款;涉嫌犯罪的,依法移送公安机关。

对不作为、慢作为、乱作为等违纪问题,有责必究,严肃问责;对涉嫌贪污贿赂失职渎职等职务违法犯罪的,依法移送纪委监委。认真总结专项行动成果,整理违法违规案例,公开曝光,形成强大宣传舆论氛围

四、工作要求

(一)加强组织领导。

各市要高度重视,强化领导,主要负责同志负总责,分管负责同志牵头抓总,人力资源社会保障、卫生健康、公安、市场监管(药品监管)、审计等部门分工合作,紧密配合,抽调人员组成专门工作队伍,全面深入开展检查工作。医疗保障(包括新农合)部门负责制定具体工作方案并组织实施,对检查中发现的违法违规行为严肃处理、处罚;

涉嫌犯罪的,视情移送公安机关或纪委监委处理。卫生健康部门要进一步规范医疗机构医疗服务行为,督促医疗机构配合专项行动,对于存在问题的医疗机构勒令停业整改,性质严重的依法吊销营业执照,对涉嫌违法违规的医务人员依法取消行医资格。

公安部门要依法受理有关部门移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办。市场监管(药品监管)部门要全面彻查药品耗材供销存情况,为专项行动提供有力的技术支撑。

(二)加大排查打击力度。加大对欺诈骗保案件的打击力度。

强化医疗服务行为的监管和约束,强化医保基金监督管理,对已发现涉嫌犯罪线索的,要迅速依法移送公安机关立案;对已立案侦查的,要集中力量,迅速查实;对已经侦结的案件,要尽快移交检查审判机关审理,从严从快惩处。各市要设立举报投诉电话及时受理及时查处

(三)加强工作协调调度。

各市要建立周报告制度,每周五17时前向省医保局报送专项行动进展情况,重大情况及时上报。要组织开展定点医疗机构集中警示教育,加强宣传力度,形成浓厚工作氛围,震慑违法犯罪行为。省政府将适时组织有关部门开展督导。

(四)建立长效机制。

坚持依法打击与源头治理并重,对发现的问题要认真剖析,举一反三,严查医保基金监督管理中存在的问题短板。加强对经办服务关键岗位、重点环节的日常监督,弥补医保经办管理环节存在的漏洞。完善医保基金监管工作制度,强化审计工作,及时发现、严肃查处违法违规行为,维护医保基金安全完整。

各地区、各有关部门要举一反三,在开展医保基金大检查的同时,还要对城镇企业职工基本养老保险基金、城乡居民基本养老保险基金、机关事业单位基本养老保险基金、失业保险基金工伤保险基金等管理使情况进行全面排查,针对排查中发现的问题和漏洞,提出加强监督管理具体措施。各市要将排查情况报省政府。

辽宁省人民政府办公厅2018年11月15日

 

 

关于加快推进打击医疗保险欺诈骗保专项行动有关问题的函

各市人民政府:

为深入贯彻落实《辽宁省人民政府办公厅关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的紧急通知》(辽政办明电(2018)68号,以下简称《紧急通知》)精神,切实加强医疗保障基金监管,严厉打击欺诈骗保等违法犯罪行为,全面推进打击医疗保险欺诈骗保专项行动,现就有关事宜通知如下:

加强领导,确保专项行动取得实效

医疗保险基金是群众的救命钱,医疗保险欺诈骗保行为既严重损害人民群众的利益,也对党和政府的形象造成恶劣影响。面对多发频发的欺诈骗保事件,省委、省政府主要领导高度重视,多次做出重要批示。各市要认真学习领会《紧急通知》精神,充分认识打击医疗保险欺诈骗保的重要意义,克服“无骗可打、无漏可查”的麻痹思想,坚决做到“查处一批、打击一批、教育批”,牢牢守住医保基金安全这个底线,形成全社会打

医疗保障领域违法犯罪的高压态势,切实维护人民群众切身利益和党委政府良好形象。

各市要站在讲政治的高度,加强组织领导,成立打击欺诈骗保工作领导小组,人力资源社会保障(医疗保障)、卫生健康公安、市场监管(药品监管)、审计等部门要按照《紧急通知》要求,明确职责,分工协作,特别是在机构改革期间,要加强组织保障和统筹协调,抽调医疗、信息、财务、审计等专业精干人员,全面开展排查、检查,依法处理违法违规问题,确保专项行动取得实效。

二、明确目标,深挖彻查问题线索

(一)明确检查重点。

各市要依据城镇医保和新农合的政策特点,结合定点医药机构分级和分布等情况,对城镇医保和新农合全部定点医药机构的医疗服务行为和医保基金支付情况开展检查,重点检查2017年以来医保基金欺诈骗保行为,重大案件要向前廷伸追溯。

大型公立定点医疗机构应重点检查分解收费、超标收费、重复收费等违规收费和“大处方”、过度医疗等不合理医疗服务行为;二级以下及非公立定点医疗机构应重点检查虚假住院套取基金等违法行为;定点零药店应重点检查盗刷医保卡、城镇医保个人账户提现等违法行为;定点乡镇卫生院及村卫生室应重点检查新农合门诊医疗费统筹套现等违法行为。

各市要将2017年以来审计、监督检查等工作中发现的问题和已查处的案件进一步深挖彻查,对已明确的案件要加快办结,对调查不深入,处理不到位的问题要加大力度开展全面核查、依法依规处理。要坚持问题导向和目标导向,坚决做到有疑必查、查到底,确保重大案情一个不漏。

(二)运用医保数据分析搜集问题线索。

各市要依托医保(新农合)信息数据库,充分利用智能分析筛查可疑信息功能,重点筛查各类疑点信息:1.相对固定的参保人员群体多次同时办理入出院;2.不同住院参保患者化验、检查项目及结果、诊断、处方费用雷同;3.参保患者多次住院且时间间隔短、治疗项目接近或雷同;4.不符合收治标准收住院;5.单次超常规支出数额的个人账户资金支出;6.其他情况。通过数据分析等智能化手段筛查可疑信息,配合现场查验锁定证据,提升检查精准性。

(三)广泛动员社会力量实现齐抓共管。

各市要设立打击欺诈骗保举报电话,通过电视、报纸、互联网等媒体向社会广泛公开,专项行动期间安排专人24小时接听,认真记录举报信息。各市要组织发动社会监督员、街道社区、村委会等社会各方力量,全方位关注医保欺诈骗保和医疗机构违规行为,形成人人均为监督员的社会氛围,及时搜集各类违法违规问题线索。各市要对问题线索统一登记造册,及时组织精干人员开展调查核实。

(四)强化现场检查和资料留存。

各市要充分利用各种途径掌握的问题线索,采取明察暗访、联合检查、县区互检、地市互查等多种方式,认真比对药品耗材等购销存,仔细核查资金收入支出财务账目,细致查看住院患者病历,严肃认真地做好现场核查,确保各类可疑问题线索全部实现现场核验摸排。

在现场检查过程中,各市要做到严谨细致、程序规范、资料齐备;要全程记录检查过程、调查人和被查对象、采集的证据、查实的问题等重点信息,确保工作留痕;做好证据采集、调查笔录、案情分析及资料归档工作,采集的证据要由被查单位负责人签字确认并加盖公章,调查笔录要由调查人和被查对象共同签字确认,实现核查工作可倒查、可追责;做好相关调查(检查、核查)资料的整理归档,做到一案一卷,目录资料齐全。

三、加大力度,依法严肃处理违法违规行为

各市要本着对党和人民高度负责的精神,按照《紧急通知》要求,全面排查医疗保险领域的违法违规和欺诈骗保行为,严厉打击有组织的欺诈骗保,严惩欺诈骗保的组织者和参与者,对相关责任人务必问责追责。

(一)对违反医保服务协议的定点医疗机构,严格按协议违规条款处理,视不同违约情形做出约谈、限期整改、暂停拨付拒付违规费用、暂停协议、解除协议等处理;对医保医师、科室在医疗服务过程中严重或多次违反医保规定的,依据情节暂停或终止购买医师或该科室提供的医疗服务。

(二)对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的定点医疗机构和定点零售药店,由医疗保障(社会保险)行政部门责令退回骗取的医疗保险(新农合)基金,处骗取金额二倍以上五倍以下罚款,解除服务协议,对有组织团伙骗保、骗保金额巨大、社会影响恶劣的按上限处以罚款;直接负责的主管人员和其他直接责任人有执业资格的,移送有关部门依法吊销其执业资格。

(三)对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的人员,由医疗保障(社会保险)行政部门责令退回骗取的医疗保险(新农合)基金,处骗取金额二倍以上五倍以下罚款,对欺诈骗保组织者和骗保金额巨大的参与者按上限处以罚款。

(四)对涉嫌犯罪的定点医疗机构及有关人员,医疗保障(社会保险)行政部门要依据《人力资源社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》(人社部发(2015)14号),依法将案件移送公安机关立案侦查,并积极配合公安机关侦查办案,持续跟进案件查处进展。

按照“从严从快惩处”原则,对已掌握确凿证据、达到诈骗罪立案标准的案件,可暂不进行行政处罚,先行移送公安部门调查处理;对公安部门决定不予立案或者立案后撤销的案件,应当依法依规做出处理。对于欺诈骗取的医保基金应依法追缴或追回;应予以行政处罚的,应当依法依规作出行政处罚决定;对拒不执行行政处罚决定的,应当依法申请人民法院强制执行。

(五)参与专项行动的工作人员要严守工作纪律和保密纪律对于检查核查工作采取终身追责,对于存在履职不力、跑风漏气等问题的,立即清出工作队伍,依法依纪处理;对医疗保障基金监管和医疗管理工作中存在的失职失责以及不作为、慢作为、乱作为等问题的,要有责必究,严肃问责;发现公职人员涉嫌违纪犯罪线索的,应当依法移送纪委监委。

四、广泛宣传,加强警示教育和舆论引导

开展专项行动过程中,各市要及时总结大案要案和典型案件,注重案情研究梳理,深入分析案发原因,形成警示教育材料,在定点医疗机构、定点零售药店、医保(新农合)经办机构、街道社区、村委会等场所广泛张贴,通过门户网站和新闻媒体等向全社会广泛宣传。

集中开展定点医药机构从业人员警示教育培训,展示专项行动成果,形成强大宣传舆论攻势。通过宣传警示教育,让欺诈骗保违法的观念深入人心,对欺诈骗保违法犯罪行为产生有力震慑,促进定点医药机构合法经营、规范提供医疗服务,促使参保人员知法守法、依法享有医保权益。

五、深入分析,完善基金监管制度

深入开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动,要坚持打击震慑与源头治理并重。

在开展专项行动过程中,要对发现的问题认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,倒查医保基金监督管理中存在的问题短板,弥补医保经办管理存在的漏洞,完善医保基金监管工作的制度机制。

各级医保经办机构要进一步健全内控制度,加强对关键岗位、重点环节的日常监督,定期开展自查自纠和稽核工作。

各级医保基金行政监督部门要进一步加强监督执法力量,加大监督执法力度,强化对医保经办机构、定点医药机构、参保人员等的监督检查,及时发现处理违法违规问题,维护医保基金安全,保障人民群众的合法权益。

六、强化督导,及时通报工作进展

专项行动时间紧、任务重、要求高,各市要按照专项行动的工作部署迅速开展工作。省医疗保障、卫生健康、公安、药监、审计等部门将联合组成督查组,对全省14个市开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动落实情况开展督查。

省医疗保障局将及时跟踪各市专项行动进展情况,按周调度、通报各市工作进展和工作成果,并上报省政府。

请各市于11月20日前上报专项行动工作联络人,并于每周五17点前将《打击医疗保险欺诈骗保专项行动工作调度表》(详见附件)及工作进展情况报告(含电子版)报省医疗保障局,首次上报时间为11月21日。

专项行动结束后,各市人民政府要总结梳理工作情况及重点案件惩处成果,形成书面报告于12月30日前报送省政府。书面报告要包括市本级及所辖县(市、区)的工作做法、工作成效和具体案例惩处结果,同时抄送省医疗保障局、省卫生健康委、省公安厅、省审计厅和省药监局。

抄送:省政府办公厅、省卫生健康委、省公安厅、省市场监管局、省药监局、省审计厅

 

 

关于对各市打击医疗保险欺诈骗保专项行动落实情况开展督导检查的函

各市人民政府:

按照《辽宁省人民政府办公厅关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的紧急通知》(辽政办明电〔2018]68号)有关要求,受省政府指派,省医疗保障局、省卫生健康委、省公安厅、省药监局决定联合组成专项行动督导组,于11月下旬对全省14个市开展专项行动情况进行督导检查,现将有关事宜通知如下:

督导检查内容

(一)专项行动部署情况

1.召开会议对专项行动进行协调部署;

2成立专项行动领导小组及组成情况;

3制定专项行动工作方案并正式印发

(二)全面排查工作情况

1利用医保数据分析查找欺诈骗保疑点信息;

2对2017年以来审计、监督检查等工作中发现的问题和已查处的案件深挖彻查;

3设立举报电话并安排专人24小时接听,如实记录问题线索;

4对医疗保险欺诈骗保、定点医疗机构违规医疗服务行为、医护人员医德医风等问题进行明察暗访

(三)现场检查工作情况

1对定点医疗机构医保基金支付使用情况进行现场检查(调查、核查);

2对定点医药机构药品(医用耗材)购销存及财务管理情况进行现场检查(调查、核查)

3对定点医疗机构医疗服务和医德医风情况进行现场检查(调查、核查);

4对定点医药机构盗刷医保卡、医保卡提现等行为进行现场检查(调查、核查);

5组织县区互检、异地检查以及调岗互查;

6建立现场检查工作台账,建立工作责任倒查机制

7.对采集的证据、调查笔录、案情分析等资料归档立卷

(四)依法处理工作情况

1对定点医药服务机构的违规行为按医疗服务协议有关条款进行处理;

2对违法的定点医药机构、参保人员及其他责任人依法作出行政处罚决定

3对涉嫌犯罪的欺诈骗保案件依法移送公安机关;

4对医保基金监管和医疗服务管理工作中存在的失职失责问题及有关责任人问责追责

5发现公职人员涉嫌违纪、犯罪的线索的,依法移送纪委监委

(五)警示教育工作情况

1通过门户网站和新闻媒体等宣传社会保险法律法规、医疗保险政策;

2对欺诈骗取医保基金大案要案和典型案例向社会公开,广泛开展警示教育;

3集中开展定点医药机构从业人员警示教育培训。

(六)完善监管机制情况

1对发现的欺诈骗保问题认真剖析,倒查医保基金监管工作中存在的问题短板并及时健全工作机制;

2对经办机构的内部控制和业务办理进行自查自纠并及时完善工作制度

3加强医保基金行政监督工作,增强工作力量,加大监督执法力度

4加强医疗服务管理及医德医风建设二、分组安排及任务分工

本次督导工作设4个督导检查组,分赴各地开展工作

第一组:负责沈阳、大连工作督导。组长为省医疗保障局党组书记、局长张秀坤,成员为省医保局待遇保障处处长田大巍

省卫生健康委体改处副处长王贺一、省公安厅内保总队大队长张洪刚、省医保局基金监管处副处级调研员刘道庆、省医保局医药服务管理处主任科员王大为。

联络人:王大为联系电话:13897876629

第二组:负责鞍山、辽阳、营口、抚顺工作督导。组长为省医疗保障局副局长岳泽慧(女),成员为省社保中心医疗工伤生育处处长张维超、辽宁省医疗质控管理办公室主任迟东英、省药监局主任科员杨光(女)、公安部门1名同志、省医保局基金监管处副处长周海霞(女)

联络人:周海霞联系电话:18900915629

第三组:负责本溪、丹东、铁岭、盘锦工作督导。组长为省医疗保障局党组成员、副局长刘洪涛,成员为省医保局基金监管处处长张海、省卫生健康服务中心副处级干部段颖、医疗监督室负责人朱悦、公安部门1名同志、省医保局办公室主任科员寇振

联络人:寇振亮联系电话:13516036696

第四组:负责锦州、阜新、朝阳、葫芦岛工作督导。组长为省医疗保障局党组成员赵乐吟,成员为省新农合中心主任李杰(女)、省药监局调研员张大卫、省卫生健康服务中心中医监督科副主任王翠微(女)、省医保服务中心科长陈兆鑫、公安部门1名同志、省医保局待遇保障处主任科员韩旭东。

联络人:韩旭东联系电话:18642221985

时间安排

督导检查时间初步定为11月下旬至12月初。各督导检查组到达各市的具体时间和行程安排,由联络员与各市协调沟通

四、督导检查方式

省督导检查组在工作中将始终坚持问题导向和目标导向,聚焦案源线索发现、案情深挖彻查、依法从严处理、推进整治整改等重点环节,以发现线索、查出问题、依法严惩、全面治理为目标,务求工作实效。

(一)听取工作汇报。各市工作汇报中对专项行动的部署情况、采取的具体措施、取得的工作成果等内容可简要汇报,重点汇报存在的问题以及下步工作方向,如运用医保数据库全面排查是否取得应有效果、现场检查是否能真正坐实问题证据、依法处理是否存在干扰和阻力、部门间协调配合是否顺畅、针对问题下步有哪些对策措施等。同时,督导检查组将与各市相关部门座谈交流,听取意见建议,明确工作要求,指导有关工作。

(二)查阅有关材料。督导检查组按照确定的督导检查内容,现场查阅相关文件、会议纪要、报表台账、疑点信息、举报记录等资料,核实相关数据。各市要认真填写《打击医疗保险欺诈骗保专项行动督导核查表》(详见附件),以便于督导检查组进行核查。

(三)开展现场督查。督导检查组到有关定点医药机构实地督查,了解办案进展,指导办案工作。

(四)深入县区督查。督导检查组将在每个市抽选一个县(市区),对其专项行动落实情况进行督查。具体抽选的县(市、区将在省督导检查组抵达后通知各市

五、工作要求

(一)各市要高度重视,把专项行动作为重要政治任务来抓,严肃对待此次督导检查工作。在督导检查中发现失职渎职、虚报瞒报、内外勾结、不遵守工作纪律和保密纪律等问题的,督导检查组将把有关问题线索移交移送纪委监委等部门,坚决予以追责问责、依法调查处理。

(二)各市要积极配合省督导检查组工作,认真准备相关材料,提供必要工作保障,合理安排工作日程,确保督导检查工作顺利开展。

(三)各市的工作汇报和备查材料要确保内容真实详实,不隐瞒要情,不回避难题,不虚报数字,将专项行动推进落实情况如实呈报给省督导检查组。

(四)省督导检查组在工作期间将严格执行中央八项规定和省委实施细则精神,严格遵守工作纪律和保密纪律,请各市积极配合并予以监督。

辽宁省医疗保障局2018年11月19日

抄送:省政府办公厅、省卫生健康委、省公安厅、省市场监管局、省药监局、省审计厅

 

 

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鲅鱼圈区城镇医保举报电话:0417-6198164、0417- 6198141